人事労務担当者に知っておいてもらいたい!
高額療養費制度と限度額適用認定証の基礎知識

怪我や病気などの通院・入院で医療費が高額になったときに被保険者の負担を軽減するため、社会保険には高額療養費制度限度額適用認定証という制度があります。
 
今回は協会けんぽにおける、この2つの制度についてご紹介いたします。
 
※「組合健保」や「国保組合」の場合であっても、制度の基本的な部分に違いはありませんので、ぜひご一読ください。

高額療養費制度

高額療養費とは...
1か月(1日~末日)の間に一定の金額(自己負担減限度額)以上の医療費を支払った場合に、自己負担限度額を超えた分の金額について健康保険(協会けんぽ)から払い戻されるというものです。
 
医療機関等でまず医療費を支払い、その後、協会けんぽに「高額療養費支給申請書」を提出することで、自己負担限度額を超えた分が払い戻される仕組みになっています。
必要な情報

申請には、被保険者の氏名や住所のほか、お金が払い戻される口座の情報が必要になります。

その他、診療月などの細かい情報を確認いたしますので、必ず、領収書は大切に保管してください

自己負担額限度のイメージ
自己負担限度額は、被保険者の収入によって区分されています。また、70歳未満70歳以上75歳未満でも金額が異なります。
 
たとえば、70歳未満で年収が370万~770万円程度の人の場合、自己負担限度額はおよそ9万円になります。
自己負担限度額を超えているかどうかの計算方法

受診した医療機関ごとに1カ月の合計を出して確認します。
その際、同じ医療機関であっても、医科と歯科、入院と通院をそれぞれ区別します。

※ただし、差額ベッド代や入院中の食事代等はこの計算に含まれませんのでご注意ください。

★自己負担額の合算について★

医科と歯科、入院と通院を区別したうえで、それぞれの1カ月の支払いの合計が21,000円以上のものは合算することができます。

例)医科入院の合計が50万円、医科外来の合計が4万円、歯科外来の合計が2万円の場合、医科入院と医科外来は合算可能です。

ここに注意!

高額療養費は「高額療養費支給申請書」の審査に加えて、医療機関から直接協会けんぽへ提出される書類(レセプト)を審査してから支給決定となりますので、実際に手元に払い戻されるまでには、診療を受けた月から3か月以上かかります。
 

その他の注意点として、払い戻しの計算は1か月単位で行われるため、月をまたいで病院等で受診した場合、それぞれの月で申請を行う必要があります。

例)8月20日~9月9日まで入院した場合

8月分(8月20~31日)と9月分(9月1日~9日)に分けて、それぞれの月で自己負担限度額を超えているかどうかを判断します。2か月の医療費合計が自己負担限度額を超えていたとしても、1か月単位で見たときに超えていなければ、その月は申請できません。

高額療養費は、医療費の自己負担額を一度全額支払い、その後申請することで自己負担限度額以上に支払った分が返金されます。しかし、申請から実際に入金されるまでに数ヶ月かかってしまうため、被保険者の方にかかる負担は一時的に大きなものになります。また、手続きには細かい情報が必要です。そのためNoppoでは、医療費が高額になることが事前にわかっている場合、限度額適用認定証の申請をお願いしております。

限度額適用認定証

限度額適用認定証とは...
医療機関等の窓口で保険証と一緒に提示することで、1カ月(1日から末日まで)の窓口でのお支払いが自己負担限度額までとなるものです。そもそも窓口で支払う1カ月分の金額が自己負担限度額以上にならないという点が、高額療養費との大きな違いです
 
入院や手術等の医療費が高額になるとわかった時点で、協会けんぽに申請すれば、「限度額適用認定証」が発行されます。申請から発行まではおよそ一週間程度です
限度額適用認定証の送付先
限度額適用認定証は原則、被保険者のご自宅へ郵送されますが、入院中でご自宅へ限度額適用認定証が送られてしまうと受け取れない場合などは、送付先を会社などに指定することも可能です。
限度額適用認定証の有効期限
限度額適用認定証の有効期限は、申請受付月より1年間です。たとえば癌などの病気で入退院や通院を繰り返す場合でも、有効期限内であれば何度でも使用可能です。
 
また、期限内であれば、最初に申請した際の傷病とは異なる傷病での診療であっても使用できますので、病気やケガが治癒した後も保管しておきましょう。
ここに注意!
限度額適用認定証は、申請受付月より前の期間分は交付されません。そのため、例えば8月5日に「7月の中旬から入院しているので7月分からの限度額適用認定証が欲しい」とご連絡いただいても、申請が8月になってしまっているため、8月1日から使用できるものしか交付されません。
 
また、申請からお手元に届くまで一週間程度かかります。手術や入院など、医療費が高額になることが予想される場合には早めにNoppoまでご連絡ください。

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